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关键词：大柴胡汤方证；陈旧性心肌梗死；冠心病支架术后；经常性上半身烘热汗出，湿透头发1个月，3剂而愈杨某，男，56岁，初诊日期：2013年11月27日。
主诉：间断性胸闷13年，加重伴经常性上半身汗出，湿透头发1月余。现病史：患者平素喜肥甘厚腻，长年嗜烟酒。13年前突发胸闷，咽部不适伴紧缩感，胃脘部胀满，随即晕厥，被立即送往附近医院，诊为急性下壁心肌梗死，行冠脉造影并置入1枚支架，患者胸闷缓解后出院；出院后胸闷间断性发作。后患者分别于11年前、3年前于某大医院各置入1枚支架。后患者一直规律服用阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、硫酸氯吡格雷、酒石酸美托洛尔治疗。患者仍胸闷时作，每次舌下含服硝酸甘油缓解。
1个月前患者自觉胸闷加重，活动耐量下降，行走100米即出现喘憋、气短，时有心前区隐痛，经常性头部及上半身汗出，时有恶心。刻下症：胸闷，偶有心前区隐痛、每次持续约20-30分钟缓解，行走100米左右出现喘憋、气短。经常性上半身烘热汗出，湿透头发。怕热，时有恶心，易急躁，纳佳，眠可，大便干，2日1次，小便可。
查体：面色微红，体形肥胖，腹部膨胀，舌红，苔黄腻，右脉弦滑，左脉无（冠脉造影损坏）。既往史：2型糖尿病病史5年，皮下注射诺和锐30R早8iu、晚8iu餐前，血糖控制尚可，偶有手足麻木。血脂异常病史4年，一直服用辛伐他汀片控制。
辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF病理性Q波。西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能3级 陈旧性下壁心肌梗死 冠脉支架术后 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 3.血脂异常。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”笔者临床体会到大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热（或怕热），胸胁苦满，口苦，心烦喜呕，胸腹胀硬，按之心下满痛，大便干结，苔黄，脉弦而有力。大柴胡汤的最主要方证是：口苦、大便干或按之心下满痛者。本案患者面色微红，时有恶心，体形肥胖，腹部膨胀，大便干，胸闷，气短，经常性上半身烘热汗出，湿透头发，怕热，易急躁，舌红，苔黄腻，右脉弦滑。符合大柴胡汤的方证，故方证辨证为大柴胡汤证。诊断：胸痹 肝胃郁热证。
治疗：方用大柴胡汤。柴胡12g，黄芩12g，清半夏12g，生大黄6g，生白芍12g，生姜12g，大枣20g，枳实15g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。3剂后患者诉已无胸闷、心前区隐痛发作，经常性上半身洪热汗出已愈。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》说：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，属大柴胡汤。”《伤寒论·辨可下病脉证并治第二十一》说：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”笔者临床体会到大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热（或怕热），胸胁苦满，口苦，心烦喜呕，胸腹胀硬，按之心下满痛，大便干结，苔黄，脉弦而有力。大柴胡汤的最主要方证是：口苦、大便干或按之心下满痛者。综观本案患者的四诊信息，符合大柴胡汤的方证，故用之以清肝胃郁热。✦大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热（或怕热），胸胁苦满，口苦，心烦喜呕，胸腹胀硬，按之心下满痛，大便干结，苔黄，脉弦而有力。大柴胡汤的最主要方证是：口苦、大便干或按之心下满痛者。医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》编辑：学生崔亚芬校对：学生张昕如图片
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